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Gewerbliches Engagement des Arztes auf dem Gesundheitssektor: Lukratives Geschäft oder illegale Machenschaft ?

Die Verknüpfung der klassischen heilkundlichen Tätigkeit mit gewerblichen Elementen bietet mitunter ein nicht zu verachtendes Potenzial für erkleckliche Zusatzeinnahmen. Vom Grundsatz her ist eine neben der niedergelassenen Tätigkeit ausgeübte anderweitige Beschäftigung oder ein gewerbliches Engagement auch nicht zu beanstanden. Das Recht auf Berufsfreiheit steht unter dem Schutz des Grundgesetzes (Art. 12 GG).
Doch ohne sorgfältige juristische Prüfung sollte der Arzt von einem vorschnellen -scheinbar lukrativen- gewerblichen Engagement auf dem Gesundheitsmarkt die Finger lassen: Zu groß ist die Gefahr, daß sich die vertragsarzt-, berufsrecht- und steuerrechtlichen Rahmenbedingungen als Stolpersteine erweisen. Dies hat jüngst auch der Mannschaftsarzt des FC Bayern München Herr Dr. Müller-Wohlfahrt zu spüren bekommen, dessen offensive Werbung für Nahrungsergänzungsmittel auf heftige Kritik gestoßen ist.
Die Hinzuziehung qualifizierter Berater vor Eingehung entsprechender Verträge ist daher anzuraten, damit nicht statt dem vermeintlichen Goldesel nur die Ärztekammer oder sogar Staatsanwaltschaft an der Praxistür klingelt.

Eins ist klar : Die Motivation in der Ärzteschaft nimmt zu, sich durch Ausdehnung des Leistungsspektrums der Praxis oder eine gewerbliche Betätigung zusätzliche Einnahmequellen zu verschaffen. Kein Wunder : Denn glaubt man jüngeren Äußerungen von Herrn Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), so erzielt bereits ein Drittel aller niedergelassenen Ärzte kein angemessenes Nettoeinkommen mehr aus der vertragsärztlichen Tätigkeit.
Doch keineswegs besteht völlige Narrenfreiheit für die Ärzte, die oft vielfältigen Ideen zur gewerblichen Entfaltung in bare Münze umzusetzen: Bereits aufgrund seiner vertragsärztlichen Zulassung hat der niedergelassene Arzt regelmäßig die Verpflichtung übernommen, am Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen mizuwirken. Ebenso hat jeder Arzt eine hohe Verantwortung für das Wohl seiner Patienten. Die ärztliche Therapiefreiheit muß aus Gründen des Patientenschutzes unbeeinflußt von monetären Anreizen bleiben. Deshalb ist der Arzt mit den Worten der ständigen Rechtsprechung gehalten, seine heilkundliche Tätigkeit unter Zurückhaltung von Gewinnstreben auszuüben.

BSG : Vertragsärztliche Tätigkeit muß Hauptberuf bleiben

Ein gewerbliches Engagement darf bereits zeitlich die Tätigkeit als Vertragsarzt nicht über Ge-bühr einschränken. Letztere muß vielmehr weiterhin als Hauptberuf des Arztes qualifiziert werden können. Jeder Vertragsarzt ist gehalten, jedenfalls im üblichen Umfange Sprechstunden anzubieten und hierbei den Besonderheiten seines Praxisbereiches und den Bedürfnissen der Versicherten der GKV Rechnung zu tragen (§ 17 BMV-Ä). Es muß daher ausgeschlossen sein, daß die zu gewöhnlichen Zeiten verfügbare Arbeitskraft eines Vertragsarztes in ähnlichem zeitlichen Umfang oder gar überwiegend durch ein Beschäftigungsverhältnis oder gleichartiges Rechtsverhältnis in Anspruch genommen wird. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 30.01.2002 dürfen anderweitige abhängige Beschäftigungsverhältnisse regelmäßig nicht mehr als 13 Wochenstunden überschreiten (Az.: B 6 KA 20/01 R). Anderenfalls ist der Arzt nicht mehr für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit geeignet (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV) und muß ggf. ein Zulassungsentziehungsverfahren befürchten. Aus diesen Gründen würde sich beispielhaft die Übernahme einer dauerhaften Geschäftsführertätigkeit für eine Vertriebs-GmbH mit einer regelmäßig über 13 Stunden hinausgehenden Wochenarbeitszeit verbieten.

Neben den vertragsarztrechtlichen Vorgaben ergeben sich häufig weitere Schranken aus der Berufsordnung. Denn für den Arzt wird gerade eine gewerbliche Betätigung auf dem Gesundheitssektor reizvoll sein. Sei es im Wege einer Zusammenarbeit mit Nicht-Ärzten (Dermatologe–Kosmetikstudio) oder im Rahmen einer Beteiligung als Gesellschafter oder Aktionär eines seinem Fachbereich nahestehenden gewerblichen Pharmabetriebs.

Zusätzliche Erwerbsquellen sind allein kein Grund für Einschränkung der Berufsfreiheit

Standesrechtlich sind derlei Verknüpfungen nicht a priori unzulässig. Interessenkollisionen mit dem Gebot zur Wahrung der ärztlichen Therapiefreiheit müssen jedoch vermieden werden. Die entgeltliche Zuweisung von Patienten ist Tabu (§ 31 MBO). Selbst ohne einen wirtschaftlichen Anreiz dürfen die Patienten nicht ohne sachlichen Grund an bestimmte Anbieter von Gesundheitsleistungen verwiesen werden (§ 34 MBO).
Ein Aspekt, der jüngst verstärkt auch im Zusammenhang mit den sogenannten „Anwendungsbeobachtungen“ in der öffentlichen Diskussion steht. Soweit der Arzt tatsächlich entsprechende Anwendungsbeobachtungen durchgeführt und dokumentiert hat, ist ihm im Regelfall jedoch kein – oft vorschnell herangetragener – Vorwurf der Falschabrechnung oder unzulässigen Vorteilsnahme zu machen.

Es muß zuvorderst peinlich genau darauf geachtet werden, daß keinerlei Verknüpfung zwischen Verordnungs- und Zuweisungsverhalten einerseits und monetären Anreizen andererseits erfolgt.
Eine unzulässige Bindung an gewerbliche Interessen von Pharmafirmen kann auch schon dadurch erfolgen, daß der Arzt seinen Namen und Berufsbezeichnung für Werbemaßnahmen hergibt (§§ 3 Abs. 1; 34 Abs. 3 MBO).
Allerdings – so hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit erfreulicher Klarheit deutlich gemacht - kann nicht schon die Erschließung zusätzlicher Einnahmequellen allein ein Grund für die Beschränkung der Berufsfreiheit sein (BGH, Urteil vom 29.06.2000, Az: I ZR 59/98). Die Tatsache allein, daß - wie es das Vorstandsmitglied des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen Herr Gernot Kiefer jüngst anläßlich eines Presseseminars „Abrechnungsmanipulationen“ in Berlin formulierte – etwa eine Beteiligung an der Pharmafirma „einige Euro zusätzlich in das gebeutelte Portemonnaie spült“, kann mithin kein Anhalt für ein Verbot einer solchen Beteiligung sein.   Erforderlich ist vielmehr eine faßbare, konkrete Beeinträchtigung der Therapiefreiheit.

Trotz vieler Stolpersteine kann es sich jedoch durchaus als lohnenswert erweisen, entweder die klassische niedergelassene Tätigkeit zu erweitern oder legale gewerbliche Betätigungsmöglichkeiten zu suchen.

Auch der IGEL kann Gewinnchancen bieten

Ein erster Schritt kann bereits die Erweiterung des Leistungsspektrums der Praxis durch das Angebot von sogenannten „IGEL-Leistungen“ sein. Dies zählt noch nicht zur gewerblichen Betätigung. IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) sind keine gewerblichen Leistungen, sondern vielmehr empfehlenswerte ärztliche Leistungen oder reine Wunschleistungen, die nicht zu dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Hierzu zählen z.B. Vorsorge-Untersuchungen, Raucherentwöhnung oder bestimmte medizinisch-kosmetische Leistungen. Diese Leistungen können als zusätzliche Selbstzahlerleistungen angeboten werden. Allerdings sind IGEL-Leistungen kein Ersatz für GKV-Leistungen. Der Vertragsarzt darf den Patienten nicht dahingehend beeinflussen, statt einer über die Krankenkassen gedeckte GKV-Leistung vielmehr Leistungen als Selbstzahler in Anspruch zu nehmen. Die medizinisch notwendige Behandlung von Krankheiten wird im GKV-Bereich über das Sachleistungsprinzip und über die im EBM aufgeführten Leistungen abgedeckt, ohne daß die GKV-Patienten gezwungen werden dürfen, für eine erforderliche Therapie selbst in die Tasche greifen zu müssen. IGEL-Leistungen sind vielmehr zusätzliche eigenständige Leistungen, welche zwar nicht zwingend medizinisch notwendig, aber durchaus ärztlich empfehlenswert sind. Sie werden analog der GOÄ abgerechnet. Der Patient muß vor der Durchführung einer solchen Selbstzahler-Leistung auf die fehlende Kostenübernahme durch die Krankenkassen hingewiesen werden. Ferner ist dessen schriftliche Zustimmung einzuholen.

Gesellschafts- und Kapitalbeteiligungen auf dem Gesundheitssektor nehmen zu

Aufgrund der grundgesetzlich verbürgten Berufsausübungsfreiheit ist es dem Grunde nach auch nicht zu beanstanden, wenn sich der Arzt an gewerblichen Unternehmen beteiligt oder für diese (nicht heilkundlich) tätig wird oder sich an solchen als Gesellschafter bzw. Kapitalgeber beteiligt. Die ehemalige Parlamentarische Staatssekretärin Dr. Sabine Bergmann-Pohl hatte sich in Bezug auf die Beteiligung von Orthopäden an einem Rehabilitationszentrum im Jahre 1997 dahingehend geäußert, daß eine Zuweisung eigener Patienten an ein solches Reha-Zentrum nicht zu beanstanden sein dürfte, wenn die Verordnung medizinisch indiziert ist und vom Zentrum fachgerecht erbracht wird. Ärztliche Vertriebsgesellschaften von Generika sind bereits seit längerem unter dem wohlwollenden Blick der Ärztekammern aktiv.
Auch eine Gesellschafts- oder Kapitalbeteiligung darf aber nicht dazu führen, daß über wirtschaftliche Anreize das Zuweiser- und Verordnungsverhalten des Arztes konkret beeinflusst wird. Um dies zu gewährleisten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.
Hierzu zählt u.a.,

- die faktische Ausübung/Vollzug einer vertraglich übernommenen Tätigkeit oder Gesellschafts- oder Kapitalbeteiligung im Pharma- bzw. Gesundheitsbereich. Eine Beratertätigkeit oder Anwendungsbeobachtung muß also tatsächlich ausgeübt und ein Kapitaleinsatz tatsächlich geleistet und damit ein reales Verlustrisiko übernommen werden;

- die strikte Trennung von Vergütung/Höhe eines Gewinnanteils einerseits und Empfehlungs und Verordnungsverhalten des Arztes andererseits;

- die Ablehnung von Vereinbarungen, deren Zielsetzung allein darin liegt, das Verordnungs- und Empfehlungsverhalten zugunsten bestimmter Anbieter auf dem Gesundheitsmarkt einzuschränken.

Rabatte für Sachkosten müssen an die Krankenkassen weitergegeben werden

Vorsicht ist darüber hinaus beim Vertrieb von Medizinprodukten durch Ärztegesellschaften angezeigt. Wichtig ist, daß über eine ärztliche Vertriebsgesellschaft keine Herstellerrabatte für Sachmittel im vertragsärztlichen Bereich einbehalten werden. Hierbei geht es um folgendes : Sachkosten, welche nicht bereits über die entsprechende EBM-Ziffer und die entsprechende KV-Honorare einbezogen sind, können den Krankenkassen gesondert in Rechnung gestellt werden. Mitunter werden hierbei seitens der Hersteller der Heil-/Hilfsmittel bzw. des Sprechstundenbedarfs Rabatte eingeräumt. Diese müssen an die Krankenkassen weitergeleitet werden. Der Vertragsarzt darf weder unmittelbar noch über den Umweg der Gründung einer Vertriebsgesellschaft aus der Abrechnung der Sachkosten Profit ziehen, indem er ihm gewährte Herstellerrabatte einbehält.

Früher diente eine Gesellschaftsgründung bisweilen alleine dazu, um mittelbar das ehemals strenge ärztliche Werbeverbot zu umgehen. Dies war und ist stets unzulässig. Nachdem zwischenzeitlich die ärztlichen Werbemöglichkeiten durch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes und den Beschluß des 105. Deutschen Ärztetages in Rostock zur Ände-rung der Musterberufsordnung (MBO) gelockert wurden, besteht hierfür ohnehin kein Anlaß mehr.

Gewerbesteuerrecht gebietet Trennung von heilkundlicher und gewerblicher Tätigkeit

Nach dem ärztlichen Standesrecht (§ 3 Abs. 1 MBO) ist ein Handel mit Waren – etwa Pflegeartikel/Kosmetika etc. - innerhalb der Arztpraxis grundlegend unzulässig. Nur im Einzelfall können Ausnahmen bestehen, soweit die Abgabe der Waren zwingend mit der Ausübung der ärztlichen Heilkunde einhergeht; beispielsweise ein Hilfsmittel einer individuellen Anpassung oder Verträglichkeitsprüfung durch den Arzt bedarf (Abgabe von Kontaktlinsen durch den Augenarzt oder von Hörgeräten durch einen HNO-Arzt). Nicht zuletzt wäre steuerrechtlich ein Warenverkauf in der Praxis nachteilig : Die sog. Abfärbetheorie führt dazu, daß die Einnahmen der Arztpraxis insgesamt der Gewerbesteuer unterliegen, sofern in der Praxis nicht nur eine ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, sondern gleichfalls ein Handel etwa mit Pflegeartikeln betrieben wird.

Zusammenfassend kann sich eine Ausweitung des ärztlichen Leistungsspektrums oder eine darüber hinausgehende gewerbliche Betätigung bzw. Gesellschaftsbeteiligung im Einzelfall nach Abwägung der einhergehenden üblichen wirtschaftlichen Risiken als empfehlenswert erweisen. Die vertragsarzt- und berufsrechtlichen Rahmenvorschriften dienen dabei dem Schutz des Patienten, beim Arztbesuch nicht aus dessen Gewinnstreben zur Inanspruchnahme bestimmter Gesundheitsleistungen verleitet zu werden. Dieses Vertrauen der Patienten darf nicht konkret erschüttert werden. Vor Eingehung eines entsprechenden gewerblichen Engagements ist daher die Konsultation eines erfahrenen Beraters empfehlenswert. Ein Verstoß gegen vertragsarzt- und berufs-rechtliche Vorgaben kann gerade im Falle einer unzulässigen Verquickung ärztlicher mit gewerblichen Interessen von erheblicher disziplinarrechtlicher oder sogar strafrechtlicher Relevanz sein.

RA Dr. Bernd Halbe - veröffentlicht in: Wirtschaftsmagazin für den Arzt, Heft Nr. 9/2002


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