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Gewerbliches Engagement von Ärzten: Chance oder Verderben?

„Ein Drittel aller niedergelassener Ärzte erzielt kein angemessenes Nettoeinkommen mehr aus der vertragsärztlichen Tätigkeit“: So äußerte sich jüngst Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), anläßlich der Veröffentlichung einer Einnahmen- und Kostenstrukturanalyse des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI). Kein Wunder, daß die Motivation in der Ärzteschaft zunimmt, sich durch Ausdehnung des Leistungsspektrums der Praxis oder eine gewerbliche Betätigung zusätzliche Einnahmequellen zu verschaffen. Doch bei einem Engagement auf dem Gesundheitsmarkt ist Vorsicht geboten: Im Dickicht der vertragsarzt-, berufsrecht- und steuerrechtlichen Vorschriften lauern viele Fallstricke. Eine genaue Prüfung der Verträge kann davor schützen, daß sich der Arzt statt einem vermeintlichen Geldsegen nur Ärger mit Kammer und Staatsanwaltschaft einhandelt.

Welcher Arzt hat nicht schon damit geliebäugelt, durch eine Verknüpfung der klassischen heilkundlichen Tätigkeit mit gewerblichen Elementen gewinnbringende Synergieeffekte zu erzielen.
Vom Grundsatz her steht es auch durchaus jedem Arzt frei, neben seiner niedergelassenen Tätigkeit einer anderweitigen Beschäftigung nachzugehen oder sich gewerblich zu engagieren. Das Recht auf Berufsfreiheit steht unter dem Schutz des Grundgesetzes (Art. 12 GG).
Doch den gewerblichen Entfaltungsmöglichkeiten sind gleichwohl klare Grenzen gesetzt: Regelmäßig hat der niedergelassene Arzt aufgrund seiner vertragsärztlichen Zulassung die Verpflichtung übernommen, seinen Teil zu der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung beizutragen. Ebenso hat jeder Arzt eine hohe Verantwortung für das Wohl seiner Patienten. Aus Gründen des Patientenschutzes ist es daher notwendig, daß die ärztliche Therapiefreiheit unbeeinflußt von wirtschaftlichen Anreizen bleibt. Deshalb ist der Arzt mit den Worten der ständigen Rechtsprechung gehalten, seine heilkundliche Tätigkeit unter Zurückhaltung von Gewinnstreben auszuüben.

Abhängiges Beschäftigungsverhältnis darf 13 Wochenstunden nicht überschreiten
Trotz einer anderweitigen Betätigung muß die Tätigkeit als Vertragsarzt weiterhin als Hauptberuf des Arztes qualifiziert werden können. Erst jüngst hatte das Bundessozialgericht mit Urteil vom 30.01.2002 entschieden, daß jedenfalls anderweitige abhängige Beschäftigungsverhältnisse regelmäßig nicht mehr als 13 Wochenstunden in Anspruch nehmen dürfen (Az.: B 6 KA 20/01 R). Aus diesem Grunde würde sich etwa die Übernahme einer dauerhaften Geschäftsführertätigkeit für eine GmbH mit einer darüber hinausgehenden Wochenarbeitszeit verbieten.

Vorsicht bei Vergünstigungen für Sachkosten

Immer wieder Stoff für staatsanwaltlichen Ermittlungsdrang bieten im vertragsärztlichen Bereich die Abrechnung von Sachkosten: Kosten, welche nicht bereits in der entsprechenden EBM-Ziffer einbezogen sind, können den Krankenkassen gesondert in Rechnung gestellt werden. Soweit hierbei seitens der Hersteller der Heil-/Hilfsmittel bzw. des Sprechstundenbedarfs Rabatte eingeräumt werden, sind diese an die Krankenkassen weiterzuleiten. Der Vertragsarzt darf aus der Abrechnung der Sachkosten keinen Profit ziehen. Ein Aspekt, der jüngst verstärkt im Zusammenhang den sogenannten „Anwendungsbeobachtungen“ in der öffentlichen Diskussion steht. Soweit der Arzt tatsächlich entsprechende Anwendungsbeobachtungen durchgeführt und dokumentiert hat, ist ihm im Regelfall jedoch kein – oft vorschnell herangetragener – Vorwurf der Falschabrechnung oder unzulässigen Vorteilsnahme zu machen.

Zu den vertragsarztrechtlichen Vorgaben gesellt sich die Berufsordnung hinzu. Häufig wird für den Arzt gerade eine gewerbliche Betätigung auf dem Gesundheitssektor reizvoll sein. Sei es im Wege einer Zusammenarbeit mit Nicht-Ärzten (Dermatologe–Kosmetikstudio) oder im Rahmen einer Beteiligung als Gesellschafter oder Aktionär eines seinem Fachbereich nahestehenden gewerblichen Pharmabetriebs.

Therapiefreiheit muß gewahrt werden

Derlei Verknüpfungen sind standesrechtlich nicht zwingend unzulässig. Maßgeblich ist jedoch darauf zu achten, daß die ärztliche Therapiefreiheit nicht nachhaltig beeinträchtigt wird. So verbietet die Berufsordnung die entgeltliche Zuweisung von Patienten. Selbst ohne einen wirtschaftlichen Anreiz dürfen die Patienten nicht ohne sachlichen Grund an bestimmte Anbieter von Gesundheitsleistungen verwiesen werden.
Bei einem gewerblichen Engagement oder Beteiligung eines Arztes an einem seiner Fachgruppe nahestehenden Unternehmen des Gesundheitsmarktes ist daher um so mehr darauf zu achten, daß keine unzulässige Verknüpfung zwischen Verordnungs- und Zuweisungsverhalten einerseits und Gewährung wirtschaftlicher Vorteile andererseits erfolgt. Weiter darf die gewerbliche Betätigung nicht dazu führen, daß hinsichtlich der niedergelassenen Tätigkeit das standesrechtliche Werbeverbot umgangen wird. So kann etwa eine gewerbliche GmbH zwar für ihre eigenen Leistungen werben; sie darf jedoch nicht die Leistungen des (ggf. als Gesellschafter beteiligten) Arztes als solche besolche bewerben.


Trotz vieler Fallstricke sollte sich der Arzt jedoch nicht entmutigen lassen. Es kann sich durchaus als lohnenswert erweisen, sich zu der klassischen niedergelassenen Tätigkeit Ergänzungen und weitere Betätigungsmöglichkeiten zu suchen.

Ein Anfang mit dem IGEL

Noch nicht zur gewerblichen Betätigung zählt die Erweiterung des Leistungsspektrums der Praxis durch das Angebot von sogenannten „IGEL-Leistungen“. IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) sind keine gewerblichen Leistungen, sondern vielmehr empfehlenswerte ärztliche Leistungen, die jedoch nicht zu dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Dies können z.B. Vorsorge-Untersuchungen, Raucherentwöhnung oder bestimmte medizinisch-kosmetische Leistungen sein. Diese Leistungen können als zusätzliche Selbstzahlerleistungen angeboten werden. Allerdings darf der Vertragsarzt hier keine Einflußnahme auf den Patienten ausüben, künftig statt einer über die Krankenkassen gedeckten GKV-Leistung vielmehr Leistungen als Selbstzahler in Anspruch zu nehmen. Die vertragsärztlichen Versorgung soll sicherstellen, daß die Behandlung von Krankheiten hinreichend über das Sachleistungsprinzip und den Leistungskatalog der GKV abgedeckt sind, ohne daß die GKV-Patienten gezwungen werden, hierfür selbst in die Tasche greifen zu müssen. IGEL-Leistungen sind vielmehr zusätzliche eigenständige Leistungen, welche zwar nicht zwingend medizinisch notwendig, aber durchaus ärztlich empfehlenswert sind. Sie werden analog der GOÄ abgerechnet. Ein GKV-Patient ist bei dem Angebot von IGEL-Leistungen auf die fehlende Übernahme durch die Krankenkassen hinzuweisen. Ferner ist dessen schriftliche Zustimmung einzuholen.

Finger weg vom Warenverkauf in der Praxis

Der Verkauf von Waren innerhalb der Arztpraxis ist bereits nach dem ärztlichen Standesrecht grundlegend nach wie vor unzulässig (§ 3 Abs. 1 MBO). Ausnahmen bestehen nur dann, soweit die Abgabe der Waren zwingend mit der Ausübung der ärztlichen Heilkunde einhergeht. Dies kann etwa dann der Fall sein, wenn die Produkte einer individuellen Anpassung oder Verträglichkeitsprüfung durch den Arzt bedürfen (bspw. Abgabe von Kontaktlinsen durch den Augenarzt oder von Hörgeräten durch einen HNO-Arzt). Auch steuerrechtlich wäre ein Warenverkauf in der Praxis nachteilig : Würden etwa in der Praxis – wenn auch nur am Rande – Pflegeartikel zum Verkauf angeboten, kann dies zur Folge haben, daß die Einnahmen der Arztpraxis insgesamt der Gewerbesteuer unterliegen (sog. Abfärbetheorie).

Schwer im Kommen : Gesellschafts- und Kapitalbeteiligungen auf dem Gesundheitssektor

Demgegenüber ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn sich der Arzt an gewerblichen Unternehmen beteiligt oder für diese (nicht heilkundlich) tätig wird oder sich an solchen gesellschaftsrechtlich bzw. als Kapitalgeber beteiligt. Ärztliche Vertriebsgesellschaften von Generika sind bereits mit Billigung der jeweils zuständigen Ärztekammern und unter großem Medieninteresse aktiv. Allerdings darf eine solche Beteiligung nicht dazu führen, daß über wirtschaftliche Anreize das Zuweiser- und Verordnungsverhalten des Arztes konkret beeinflusst wird. Um dies zu gewährleisten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.
Hierzu zählt u.a., daß

· eine vertraglich vorgesehene Betätigung oder Gesellschafts- oder Kapitalbeteiligung im Pharma- bzw. Gesundheitsbereich tatsächlich vollzogen wird (etwa eine Beratertätigkeit ausgeübt oder ein Kapitaleinsatz tatsächlich geleistet und damit ein Verlustrisiko übernommen werden).

· keine Anbindung einer Vergütung/Gewinnanteils an das Empfehlungs- und Verordnungsverhalten des Arztes erfolgt.

· keine Verpflichtungen übernommen werden, welche das Verordnungs- und Empfehlungsverhalten zugunsten bestimmter Anbieter auf dem Gesundheitsmarkt einschränken.

Vor windigen Verträgen, welche diese Vorgaben zu umgehen versuchen, ist abzuraten.

Im Ergebnis sind gewerbliche Betätigungen auch Ärzten gestattet. Das Vertrauen des Patienten beim Arztbesuch nicht aus dessen Gewinnstreben zur Inanspruchnahme bestimmter Gesundheitsleistungen verleitet zu werden, darf jedoch nicht erschüttert werden. Vor Eingehung eines entsprechenden gewerblichen Engagements, sollten die Verträge auf die Einhaltung der vertragsarzt- und berufsrechtlichen Grenzen abgeklopft werden.

RA Dr. Bernd Halbe - veröffentlicht in: Ärztliche Praxis Heft. Nr. 29 am 09.04.2002


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